高平：小切口推进“查改治” 推动医保基金管理突出问题整治走深走实 —

集中整治开展以来，高平市纪委监委聚焦医保基金管理突出问题整治，在规范基层治理方面，严肃查处了某村卫生室串换药品等违规使用医保基金案件。同时以查处违纪违法案件为切入口，坚持“查、改、治”一体化推进，做深做实案件查办的“后半篇文章”。

深入“查”，以案为鉴、举一反三。推动深入自查。督促363家村卫生室对超量开药、串换药品、进销存不符、人证不一致等多发问题开展自查，推动238家村卫生室主动退回资金29.6万元。开展专项检查。推动职能部门聚焦药品耗材管理、虚假诊疗、串换项目、违规收费、倒卖“回流药”，参保人员死亡后违规结算等问题开展全面核查，追回村卫生室违规使用医保基金和违约金192.1万元，追责问责村医122人。坚持强化督查。针对某村卫生室串换药品案件，由点及面深入排查，坚持从单独个案穿透到类案，从类案推动查找全领域突出问题，共处置村卫生室负责人问题线索67件，办结66件，给予党纪政务处分43人，组织处理23人。

抓实“改”，靶向施策，压实责任。在个人自查方面。对相关村卫生室负责人进行追责问责，定期通报违规收费、串换药品等典型案例，常态化开展纪律提醒，引导从业人员树牢底线思维，督促基层卫生院对村卫生室医保基金使用情况加强监管，加强药品溯源码的使用，彻底解决村卫生室串换药品的违规行为，将各村卫生室追溯码使用情况纳入季度考核，实现医保基金监管闭环管控。在行业短板方面。高平市卫体局督促各医疗机构全面梳理日常督查、各级专项检查、医保核查、群众投诉及自查的各类问题，统一归集建立台账，分类研判、靶向整改；高平市人社局综合运用日常稽核、突击抽查、专项清查、大数据监督等方式，加大对辖区定点医疗机构医保基金使用情况的监督检查。在监管手段方面。推动医保部门改造智能监管信息系统，将监管规则接入事前提醒、事中拦截、事后追溯模块，使大量高频违规行为在实施前得到提醒拦截，大幅降低了医保基金违规支付风险。

注重“治”，源头治理、堵塞漏洞。通过下发监察建议书，督促相关职能部门加强行业监管，对医疗机构和从业人员教育监督严格管理。高平市人社局坚持补短板、堵漏洞、建机制，立足辖区医保经办、医疗机构运营实际，全面梳理现有基金审核、监督、惩戒配套工作制度，查漏补缺、优化流程，制定完善《医疗保障基金社会监督管理办法》《规范两定机构违规退款缴纳制度》《死亡人员核查停保工作流程》等25项工作制度，全面推行医保医师“驾照式”计分管理，累计扣分52人68分，将违规责任落实到人。高平市卫体局为深化全市医疗卫生行业作风建设，规范医务人员执业行为，制定了《关于加强医德医风建设和行业监管的工作方案》，统一部署各医疗机构组织全体医务系统学习《医疗机构从业人员行为规范》《医务人员医德规范及实施办法》，邀请行业专家开展职业道德专题授课，引导医务人员牢固树立“以患者为中心”的核心服务理念。高平市医疗集团为全方位规范科室诊疗行为，制定《高平市医疗集团医保基金使用管理制度》等3项制度，建立健全对市人民医院各科室、乡镇卫生院常态化考核机制，每月、每季度围绕医保基金合规使用、诊疗服务规范、收费标准执行、医保政策执行等核心内容开展绩效考核。